ご利用について
ここでは、山梨県後期高齢者医療広域連合の申請書を印刷することができます。
必要事項をご記入のうえ、お住まいの市町村の担当窓口へ提出してください。
なお、当広域連合では、申請者の利便性向上及び負担軽減のため、一部の申請書等（委任状・誓約書を除く）の押印の見直しを実施し、令和４年８月１日から様式が変更となります。
各申請等のお手続きの際には、最新の様式をご確認くださるようお願いいたします。
また、しばらくの間、旧様式も併せてご使用いただけますので、よろしくお願いいたします。
資格・保険料関係申請書等
- 再交付申請書
- 障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書
- 特定疾病認定申請書
- 特定疾病認定のための医師の意見書
- 入院日数届書
- 保険料減免申請書
- 保険料減免事由消滅申告書
- 保険料徴収猶予申請書
- 保険料徴収猶予事由消滅申告書
- 一部負担金減免及び徴収猶予申請書
- 特別の事情に関する届書
- 認定証明書交付申請書
- 負担区分等証明書交付申請書
- 病院等に入院、入所又は入居中の者に関する届書
- 各種通知類等送付先（変更・終了）申請書
- 委任状（各種申請）
- 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
- マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
給付関係申請書等
- 療養費支給申請書
- 高額療養費支給申請書
- 食事療養差額支給申請書
- 葬祭費支給申請書
- 誓約書（相続人代表者用）
- 医療費通知（再）交付申請書
- 誓約書（医療費通知申請・遺族用）
- 委任状（各種申請）
- マイナンバー制度に係る委任状・案内文
第三者行為関係申請書等
各申請書についてわからないことがありましたら、お住まいの市町村の担当窓口
または山梨県後期高齢者医療広域連合までお問い合わせください。